Kammertachykardien

Von einer Kammertachykardie oder ventrikulären Tachykardie (VT) (engl. ventricular tachycardia) wird gesprochen, wenn mehr als 3 ventrikuläre Aktionen (QRS-Breite >140 ms, Frequenz mindestens 100 Schlägen/min) aufeinanderfolgen. Manchmal wird auch eine Frequenz von mindestens 120 Schlägen/min als Frequenzkriterium gefordert.

Folgende Eigenschaften dienen der weiteren Charakterisierung einer VT:

• anhaltende VT: die Tachykardie hält länger als 30 s an oder wird zuvor durch elektrische Kardioversion terminiert.
• nicht-anhaltende VT: die Tachykardie terminiert innerhalb von 30s nach ihrem Beginn spontan.
• unaufhörliche VT (engl. incessant VT) : permanente wieder auftretende VT, die auch durch Überstimulation oder Kardioversion nur vorübergehend beendet werden kann.
• monomorphe VT:  die Tachykardie weist eine stabile QRS-Morphologie auf.
• polymorphe VT: die QRS-Morphologie ist instabil, sie wechselt von Schlag-zu-Schlag.
• bidirektionalen VT: von Schlag-zu-Schlag nachweisbarer Wechsel der QRS-Achse um 180 Grad (die Besprechung dieser VT-Sonderform erfolgt in Zusammenhang mit dem Krankheitsbild katecholaminerge polymorphe Kammertachykardien).
• Torsade de Pointes:  in Zusammenhang mit einer QT/QTc-Verlängerung auftretende Sonderform der VT mit mehr oder weniger kontinuierlich wechselnder QRS-Achse (die Besprechung erfolgt in einem eigenen Kapitel).

Bei vielen Patienten mit VTs liegt eine bedeutsame strukturelle Herzerkrankung (koronare Herzerkrankung, Kardiomyopathie) vor, oft mit deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Dies hat dazu geführt, das Auftreten von VTs allgemein als prognostisch ungünstiges Zeichen zu sehen. In vielen Fällen ist dies richtig. VTs, die anhalten und nicht behandelt werden, enden in der Regel tödlich (durch Degeneration in Kammerflimmern). VTs können aber auch bei Patienten ohne bedeutsame strukturelle Herzerkrankung beobachtet werden (so genannte idiopathische VTs). Diese zeigen eine besondere elektrokardiographische Manifestation, die weiter unten besprochen wird. 

EKG

Für die Diagnosestellung ist ein 12-Kanal-EKG erforderlich. Zu den maßgeblichen Kriterien, die für eine VT sprechen, zählen:

• eine QRS-Dauer von > 120 ms (meistens ist der QRS-Komplex stark verbreitert),
• eine atrioventrikuläre (AV-) Dissoziation,
• intermittierend auftretende Fusionsschläge und/oder Capture Beats,
• konkordante QRS-Komplexe (nur positive oder negative Ausschläge in allen Brustwandableitungen),
• bei rechtsschenkelblockartiger QRS-Morphologie mono- oder biphasischer QRS-Komplex in V1 bzw. 
• bei linksschenkelblockartiger QRS-Morphologie rS-Komplex in V1, tiefe Q-Zacken in V6.

Diese Kriterien sind nicht nur maßgebliche Eckpunkte der Diagnostik von VTs, sondern spielen auch eine wichtige Rolle bei der Abgrenzung einer VT gegenüber einer supraventrikulären Tachykardien mit vorbestehender oder funktioneller  Schenkelblockierung oder einer antidromen Tachykardie (bei Vorhandensein einer akzessorischen Leitungsbahn). Aufgrund der breiten QRS-Komplexe werden diese Tachykardien auch als Breit-Komplex-Tachykardien (engl. broad QRS complex tachycardia) zusammengefasst.  

QRS-Dauer

Die Breite der VT ist sowohl vom arrhythmogenen Substrat als auch vom Ursprungsort abhängig. Entsteht die VT z. B. im lateralen linken Ventrikel oder bei erheblich verändertem Myokard (z. B. einem Infarkt mit ausgedehnter Narbe), dann ist mit einem besonders breiten QRS-Komplex zu rechnen. Bei einem Ursprung nahe dem interventrikulären Septum ist der QRS-Komplex oft relativ schmal, da die Erregung schnell Anschluss an das spezifische Erregungsleitungssystem findet. Letzteres gilt auch, wenn die Rhythmusstörung ihren Ursprung im Bereich des Reizleitungssystem hat (so genannte faszikuläre Tachykardie). 

Abb.: Kammertachykardie (links Extremitätenableitungen, rechts Brustwandableitungen). Die QRS-Komplexe sind verbreitert.  Es zeigt sich eine rechtsschenkelblockartige Morphologie mit einer Linksabweichung der QRS-Achse in den Extremitätenableitungen und tiefen S-Zacken linkspräkordial (bis V6). Schreibgeschwindigkeit 25 mm/s.

Atrioventrikuläre Dissoziation

Bei einer VT schlagen Vorhöfe und Kammern unabhängig voneinander oder es ergeben sich Hinweise auf eine retrograde Aktivierung der Vorhöfe. Bei einer laufenden VT lassen sich P-Wellen oft nur erkennen, wenn die Rhythmusstörung nicht allzu schnell ist. Bei einer regelrechten AV-Dissoziation finden sich Vorhofaktionen die nicht in Zusammenhang mit der Kammertachykardie auftreten.  Nach solchen P-Wellen muss gesucht werden, oft sind sie wegen der breiten Kammerkomplexe nur an deren Ende oder vereinzelt zwischen Kammeraktionen identifizierbar. 

Fusionsschläge und Capture Beats

Bei Fusionsschlägen ergibt sich im EKG ein Mischbild aus einem normalen QRS-Komplex und einem Tachykardiekomplex. Solche Komplexe treten im Verlauf einer VT (wenn sie überhaupt vorhanden sein) nur von Zeit zu Zeit auf. Das gleiche gilt für so genannte Capture Beats. Hierbei handelt es sich um intermittierend auftretende, einzelne normale QRS-Komplexe. 

Abb.: Auftreten einer Kammertachykardie bei Vorhofflimmern als Grundrhythmus (Langzeit-EKG). Oft wird angenommen, dass in solchen Fällen eine aberrierende Leitung vorliegt. Dies ist aber meistens falsch. Zu Beginn der Registrierung liegt Vorhofflimmern vor (die ersten 5 konsekutiven Aktionen). Dann folgt ein Schlag, dessen Morphologie von der Morphologie bei Vorhofflimmern und der bei der VT abweicht. Der QRS-Komplex ist breiter als bei Vorhofflimmern und schmaler als bei einer VT. Es handelt sich um einen Fusionsschlag (Pfeil), d. h. einem Mischbild aus der vom Vorhof kommenden Erregung und der VT-induzierten Erregung. Dies beweist nicht nur, dass es sich um eine VT handelt, sondern lässt auch den Rückschluss auf eine Automatie als Arrhythmiemechanismus zu. 

Konkordanz von QRS

Eine QRS-Konfiguration wird dann als konkordant bezeichnet, wenn sie in den Brustwandableitungen gänzlich positiv oder negativ ist (positive bzw. negative Konkordanz). Eine Umschlagzone fehlt. Grundlage dieses EKG-Bildes sind abnorme elektrische QRS-Achsen (rechts- und links-Abweichung.

QRS-Morphologie in V1 bzw. V6

Die QRS-Komplexe bei VT sind schenkelblockartig deformiert. Bei der Unterscheidung einer VT von einer supraventrikulären Tachykardie mit Schenkelblockierung  ist die Kenntnis des EKG-Bildes eines "normalen" Rechts- und Linksschenkelblocks wichtig. Ein Charakteristikum, das für eine VT spricht, ist eine sehr plumpe Verformung des QRS-Komplexes. Liegen RS-Konfigurationen in den Brustwandableitungen vor, beträgt der Abstand zwischen dem Beginn von R und dem Nadir der S-Zacke klassischerweise bei einer Kammertachykardie (RS-Abstand) mehr als 100 ms - dies spiegelt eine verlangsamte myokardiale Erdungsleitung bei Kammertachykardie wieder.

Bei einer VT mit rechtsschenkelblockartiger Morphologie lässt sich in V1 typischerweise eine hohe und breite initiale R-Zacke mit einer geringen Aufsplitterung im ansteigenden Schenkel (Hasenohr-Phänomen), ggf. auch eine kleine, dem QRS in dieser Ableitung vorausgehende Q-Zacke, nachweisen. Entsprechend ist die R-Zacke dann in V6 klein und die S-Zacke tiefer, als die R-Zacke hoch ist.

Bei einer VT mit  linksschenkelblockartiger Morphologie fehlt eine initiale kleine Q-Zacke in V1. Der QRS-Komplex in V6 ist sehr plump und kann eine Q-Zacke aufweisen.

Oben: Schema der QRS-Morphologie in V1 bei typischem RSB und RSB-artiger VT. Charakteristisch für den typischen RSB ist die M-Konfiguration (rSr oder rSR). Bei einer RSB-artigen VT fehlt die initiale R-Zacke, R ist oft plump verbreitert (ohne wesentliche S-Zacke) oder es findet sich ein Rsr-Komplex. 

Unten: Schema der QRS-Morphologie in V1 bei typischem LSB und LSB-artiger VT. Bei einem typischen LSB ist die R-Zacke klein, es überwiegt eine relativ tiefe S-Zacke (späte Depolarisation des linken Ventrikels). Bei einer LSB-artigen VT findet sich in V1 eine verzögert absteigende S-Zacke (>60 ms), die gesplittert sein kann, oder eine initiale plumpe R-Zacke mit schmalem S. 

Oben: Schema der QRS-Morphologie in V6 bei typischem RSB und RSB-artiger VT. Charakteristisch für den typischen RSB ist eine schmale R-Zacke in V6 mit mehr oder weniger deutlich ausgeprägter S-Zacke (späte Erregung des rechten Ventrikels). Bei einer RSB-artigen VT fehlt eine prominente R-Zacke, es dominiert die S-Zacke (R<S).

Unten: Schema der QRS-Morphologie in V6 bei typischem LSB und LSB-artiger VT. Bei einem typischen LSB ist die R-Zacke in V6 plump. Bei einer LSB-artigen VT findet sich in V6 eine mehr oder weniger prominente Q-Zacke.  

Abb.: Kammertachykardie mit starker Rechtsabweichung der QRS-Achse und RSB-artiger Konfiguration in den Brustwandableitungen. In den Ableitungen V3 bis V6 imponieren tiefen S-Zacken ohne eigentliches R. Frequenz: 235 Schläge/min. 

Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnose bei regelmäßigen Tachykardien mit breitem Kammerkomplex (>120 ms) stellt im klinischen Alltag oft eine diagnostische Herausforderung dar. Differenzialdiagnostisch muss an folgende Arrhythmieformen gedacht werden:

• Kammertachykardie
• supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblockierung
• eine antidrome Tachykardie mit antegrader Leitung über eine akzessorische Bahn und
• eine ventrikuläre Stimulation.

Bei etwa 70-80 % der Breitkomplex-Tachykardien handelt es sich um VTs. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer VT erhöht sich drastisch, wenn eine strukturelle Herzerkrankung vorliegt. 

Eine Unterscheidung dieser Tachykardien anhand ihrer hämodynamischen Auswirkung ist nicht möglich. Letztere hängt von der Frequenz der Rhythmusstörung und von der linksventrikulären Funktion ab. Bei bedeutsam eingeschränkter Ventrikelfunktion kann auch eine supraventrikuläre Tachykardie zu einer schweren hämodynamischen Kompromittierung führen. 

Supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblockierung

Die korrekte Unterscheidung zwischen einer schenkelblockartig übergeleiteten supraventrikulären Tachykardie und einer VT ist klinisch von ausschlaggebender Bedeutung. Dies gilt nicht nur wegen der unterschiedlichen Therapie, sondern auch vor dem Hintergrund prognostischer Aspekte. Typische Morphologien, die bei der Differenzialdiagnose wegweisend sind, sind oben dargestellt.  

 Antidrome Tachykardie mit antegrader Leitung über eine akzessorische Leitungsbahn

Breite QRS-Komplexe in Zusammenhang mit einer akzessorischen Bahn können Folge einer funktionellen Schenkelblockierung sein oder entstehen, wenn die Tachykardie antegrad über die akzessorischen Bahn zur Kammer geleitet wird (antidrome AV-Reentry-Tachykardie). Um Erstere gegen eine Kammertachykardie abzugrenzen, gelten die oben besprochenen Kriterien. Bei einer antidromen Tachykardie kann die Abgrenzung gegenüber einer Kammertachykardie schwer fallen. Oft ergibt sich die Diagnose erst, wenn die Tachykardie beendet ist und das Ruhe-EKG die ventrikuläre Präexzitation zeigt. Das akute therapeutische Vorgehen ist aber in beiden Tachykardien identisch.

Ventrikuläre Stimulation

Ventrikuläre Stimulation führt ebenfalls zu breiten Kammerkomplexen. Der Schrittmacherspike identifiziert die Stimulation. Darüber hinaus ergeben sich bei rechtsventrikulärer Stimulation (im Bereich des Apex) typische elektrische Herzachsen (Linksabweichung) und ein linksschenkelblockartiges Bild. Auf das Kapitel Schrittmacher sei verwiesen. 

Bei Patienten mit Bundle-Branch-Reentry-Tachykardien finden sich oft bei Sinusrhythmus Schenkelblockierungen oder faszikuläre Blockierungen. Die QRS-Morphologie ist bei Tachykardie ähnlich wie während Sinusrhythmus. Schon dieser Befund lenkt den Verdacht auf das Vorliegen einer Bundle-Branch-Reentry-Tachykardie. Die endgültige Diagnose ergibt sich im Rahmen einer invasiven elektrophysiologischen Untersuchung.

Idiopathische Kammertachykardien

Bei Patienten mit sogenannten idiopathischen rechtsventrikulären Tachykardien fehlt definitionsgemäß der Nachweis einer wesentlichen strukturellen Myokarderkrankung. Ursprung der Tachykardie ist der rechte Ventrikel.

Idiopathische rechtsventrikuläre Tachykardien

Die Tachykardie weist eine

• linksschenkelblockartige Konfiguration und
• eine Abweichung der elektrischen Herzachse nach inferior auf.

Die elektrische Herzachse ist ein Hinweis auf einen Arrhythmieursprung im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstraktes. Typischerweise finden sich neben anhaltenden Tachykardien häufige ventrikuläre Extrasystolen, Salven und nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien mit gleicher QRS-Morphologie.

Abb.: Beginn einer idiopathischen  Kammertachykardie mit Ursprung im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Das vorausgehende Couplet hat die gleiche Morphologie.

Abb.: Anhaltende Kammertachykardie mit Ursprung im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Hinter jedem 2. Schlag sind P-Wellen (Pfeile) nachweisbar (retrograde 2:1 Überleitung). 37-jährige Patientin ohne strukturelle Herzerkrankung. 

Abb.: Idiopathische Kammertachykardie vom Ausflusstrakttyp (RVOT-VT). Für diese Tachykardieform ist das Auftreten nach Belastung (parallel zur wieder abnehmenden Sinusfrequenz) typisch. 

Abb.: Ein bevorzugtes Auftreten von Extrasystolen oder Kammertachykardien aus dem rechtsventrikulären Ausflußtrakt unter Belastung ist eher selten. Die Abbildung zeigt ein Beispiel. 

Idiopathische linksventrikuläre Tachykardien

Idiopathische linksventrikuläre Tachykardie sind seltener als idiopathische rechtsventrikuläre Tachykardien. Episoden nicht-anhaltender Tachykardien und Extrasystolen sind bei diesen Patienten im Vergleich zu Patienten mit rechtsventrikulärer idiopathischer Tachykardie vergleichsweise selten. Da Verapamil oft wirksam ist, wird diese Sonderform der Kammertachykardie auch als Verapamil-sensitive Kammertachykardie bezeichnet. Der Ursprung dieser Tachykardien kann vielfach im Bereich der linksventrikulären Spitze sowie inferior und mitseptal lokalisiert im Bereich des linksventrikulären spezifischen Reizleitungssystems lokalisiert werde

EKG

Idiopathische linksventrikuläre Tachykardien weisen eine

• rechtsschenkelblockartige Konfiguration und
• linkstypische elektrischer Herzachse (Linkstyp, überdrehter Linkstyp) auf.

Abb.: Idiopathische linksventrikuläre Tachykardie (Frequenz 170 Schläge/min). Die senkrechten schwarzen Striche markieren Vorhofaktionen (P-Wellen). Es liegt eine die Kammertachykardie beweisende atrioventrikuläre Dissoziation vor. Schreibgeschwindigkeit 50 mm/s. 

Abb.: Idiopathische linksventrikuläre Tachykardie. RSB-artige Morphologie. Die QRS-Komplexe sind relativ schmal. Die Extrasystolen und Couplets weisen die gleiche Morphologie auf, wie die nicht-anhaltenden VTs.

Abb.: Idiopathische linksventrikuläre Tachykardie bei einem 38-jährigen Patienten ohne relevante strukturelle Herzerkrankung (oben: Extremitätenableitungen, unten: Brustwandableitungen). RSB-artige Morphologie, Frequenz 196/min. Die QRS-Komplexe sind relativ breit. Bei einer invasiven elektrophysiologischen Untersuchung konnte eine Involvierung des posterioren Faszikels des linken Tawara-Schenkels  nachgewiesen werden. Eine so exakte Lokalisierung der Tachykardie setzt die Duchrführung einer eine invasiven elektrophysiologischen Untersuchung mit enstprechender Lokalisationsdiagnostik voraus. 50 mm/s. Freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. Lars Eckardt, Münster.

Literatur

• Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793-867.