Sinuatriale Blockierungen

Sinuatriale Leitungsstörungen spiegeln eine Störung der Überleitung der Erregung vom Sinusknoten auf den Vorhof wider (Austrittsblock). Fallen hierdurch Herzaktionen aus, resultiert das Bild von Pausen.

Sinuatriale Blockierungen treten bevorzugt im höheren Lebensalter auf und scheinen in diesem Zusammenhang mit degenerativen Veränderungen des Perinodalgewebes zusammen zu hängen. Andere Ursachen sind ein erhöhter Vagotonus, akute Herzerkrankungen wie z. B. eine Myokarditis, eine Ischämie, schwere Elektrolytstörungen (Hypokaliämie) und kardial wirksame Medikamente. Bei einem lang anhaltenden SA-Block III. Grades kann bei fehlendem Ersatzrhythmus eine Synkope resultieren.

Sinuatriale Blockierungen (SA-Blockierungen) lassen sich wie folgt unterscheiden:

• SA-Block I. Grades: Leitungsverzögerung, die nicht im EKG erkennbar ist.  
• SA-Block II. Grades, Typ I: zunehmende Leitungsverzögerung bis zum Ausfall einer sinuatrialen Überleitung. 
• SA-Block II. Grades, Typ II: Leitungsverzögerung mit einem intermittierenden Ausfall einer P-Welle durch eine Blockierung. 
• SA-Block III. Grades: Sinusstillstand mit konsekutiver Asystolie bis zum Auftreten von Ersatzrhythmen

Der SA-Block I. Grades lässt sich mittels EKG nicht diagnostizieren. Es besteht lediglich eine Leitungsverzögerung, die im EKG nicht erkennbar ist, da die P-Welle die Aktivierung des Vorhofs, nicht die des Sinusknotens widerspiegelt.

Beim SA-Block II. Grades Typ I  findet sich eine zunehmende Leitungsverzögerung bis zum Ausfall einer sinuatrialen Überleitung. Die PP-Abstände werden bei gleich bleibender PQ-Dauer zunehmend kürzer, bis eine Aktion ausfällt. Das Pausen-Intervall ist kürzer als das Doppelte des normalen PP-Abstandes. Der SA-Block II. Grades Typ II ist durch den Ausfall einer P-Welle bei konstantem PP-Intervall charakterisiert. Die resultierende Pause entspricht einem Vielfachen des normalen PP-Intervalls.

Abb.: SA-Block II. Grades Typ I. Der Abstand zwischen zwei P-Wellen wird zunehmend kürzer, bis eine Herzaktion komplett ausfällt, wobei der Abstand zur nächstfolgenden P-Welle kürzer ist als zwei vorangehende PP-Abstände.

Abb.: SA-Block II. Grades Typ II. Der Abstand zwischen den P-Wellen ist gleich und bei Ausfall einer Herzaktion (Stern) exakt doppelt so groß (bzw. um ein Mehrfaches größer) wie zwei vorangehende PP-Abstände.

Abb.: SA-Block II. Grades Typ II mit junktionalen Ersatzschlägen (Stern) mit retrograden P-Wellen (Pfeile).

Der SA-Block III. Grades kann elektrokardiographisch nicht eindeutig vom Sinusknotenarrest abgegrenzt werden. Der Verdacht auf einen sinuatrialen Block III. Grades ergibt sich aber dann, wenn die Dauer der resultierenden Pause einem Vielfachen des PP-Intervalls entspricht. Die Pause kann aber auch kürzer sein, wahrscheinlich bedingt durch reflektorische Beschleunigung des Sinushythmus als Folge des während der Pause auftretenden Blutdruckabfalls.

Abb.: Sinuatrialer Block III. Grades. Ein junktionaler Rhythmus (keine P-Wellen erkennbar) übernimmt die Führung. Ob es sich tatsächlich um eine sinuatrialen Block handelt, ist anhand des EKGs nicht entscheidbar. Es könnte sich auch um eine Störung der Sinusknotenautomatie mit ausbleibender Depolarisation handeln (Sinusknotenstillstand). 

Da sinuatriale Blockierungen in der Regel transient auftreten, finden sie sich nur selten im 12-Kanal-Standard-EKG. Die Diagnose erfolgt in den meisten Fällen mittels Langzeit-EKG.

Die Abgrenzung eines drittgradigen sinuatrialen Blocks gegenüber einem intermittierenden Sinusknotenarrest ergibt sich dadurch, dass beim Ersteren die Pausendauer ein Vielfaches der Grundzykluslänge beträgt.

• Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Europace. 2013 Aug;15(8):1070-118.
• Csepe TA, Kalyanasundaram A, Hansen BJ, Zhao J, Fedorov VV. Fibrosis: a structural modulator of sinoatrial node physiology and dysfunction. Frontiers in Physiology. 2015;6:37.