Faszikuläre Blockierungen (inkl. bi- und trifaszikulärer Block)

Distal des His-Bündels teilt sich das Erregungsleitungssystem in einen linken und rechten Schenkel (rechter und linker Tawara-Schenkel) auf. Während der rechte Tawara-Schenkel als relativ kompakter Strang bis zur Herzspitze verläuft, teilt sich der links Tawara-Schenkel in mehrere Unteräste auf. Drei Hauptäste, so genannte Faszikel, werden unterschieden: ein anteriorer, ein posteriorer und ein septaler (medialer) Faszikel. Ob der septale Faszikel bei allen Menschen vorhanden ist, ist nicht klar. Insgesamt ist die Anatomie des linken Tawara-Schenkels interindividuell sehr variable.

Bei den faszikuläre Blockierungen lassen sich elektrokardiographisch insbesondere

• ein linksanteriorer und
• ein linksposteriorer Faszikelblock unterscheiden.

Liegt eine faszikuläre Blockierung zusammen mit einer Rechtsschenkelblock vor, wird von einem bifaszikulären Block gesprochen. Bei einem trifaszikulären Block liegt ein Rechtsschenkelblock und eine Blockierung beider Faszikel vor (siehe weiter unten). 

Der linksanteriore Schenkel versorgt vorn links oben gelegene Septumanteile und anterolaterale Anteile der freien Vorderwand, die LV-Vorderwand wird damit spät erregt, der Hauptvektor geht zunächst nach links oben. Zu Repolarisationsstörungen und Verbreiterungen des QRS-Komplexes kommt es nicht. Die früher häufig genutzte Bezeichnung "Hemiblock" stammt von Rosenbaum. Internationaler Standard ist die Bezeichnung "faszikulärer Block".

EKG

Die EKG-Kriterien für der Stellung der Diagnose linksanteriorer faszikulärer Block sind:

• eine Abweichung der elektrischen QRS-Achse nach links (-45° bis -90°)
• ein qR-Muster in Ableitung aVL
• eine R-Peak-Zeit >45 ms (Zeit vom QRS-Beginn bis zum Maximum von R) in aVL 
• eine QRS-Gesamtdauer <120 ms und
  
• ein langsamer R-Zuwachs ein den Brustwandableitungen, der R/S-Umschlag ist nach links verschoben oder wird gar nicht erreicht. 

LAH: 59-jähriger Patient mit linksanteriorem faszikulären Block. Linksabweichung der Herzachse. Persistenz der R-Zacken bis V6 mit Verschiebung des R/S-Umschlages weit nach links. Als Grundrhythmus liegt eine atriale Tachykardie mit 2:1 atrioventrikulärer Überleitung vor. Die Vorhofaktionen sind am besten in V1 zu sehen. 

Der linksanteriore Faszikelblock ist relativ häufig und besitzt allein keien pathologische Bedeutung. Er findet sich aber gehäuft bei Erkrankungen, die mit einer linksventrikulären Belastung einhergehen (arterielle Hypertonie, koronare Herzerkrankung). 

Der Linksposteriore Schenkel versorgt die dorsobasalen Teile des Septums und der Hinter- und Unterwand des LV (Bereich des posterioren Papillarmuskels). Die Erregung wendet sich beim linksposterioren Faszikelblock zunächst den vom linksanterioren Schenkel versorgten Myokardanteilen zu (der Hauptvektor ist nach rechts unten gerichtet). Erst spät werden die die vom Block betroffenen Bereich erregt.

Diese Blockform ist selten. Ursächlich kommen vor allem ein stattgehabter inferiorer Infarkt und degenerative Myokardveränderungen bei chronischer Herzerkrankung in Frage.  Von einem linksposterioren Faszikelblock sollte nicht gesprochen werden, wenn eine rechtsventrikuläre Belastung vorliegt. Als weitere Ausschlusskriterien gelten ein Alter von weniger als 40 Jahren, ein athenischer Habitus sowie ein ausgedehnter antero-lateraler Myokardinfarkt. 

Die EKG-Kriterien für der Stellung der Diagnose linkposteriorer faszikulärer Block sind:

• eine Abweichung der elektrischen QRS-Achse nach rechts (+80° bis +120°) 
• ein rS-Muster in Ableitung I und aVL
• ein qR-Muster in Ableitung III und aVF und
• ein nach rechts-präkordial verschobener R/S-Umschlag.

Die  Ausrichtung der R-Zacken in II, III, und aVF ist Folge der blockbedingten Erregungsausbreitung nach rechts und unten. Dies erklärt ebenfalls die relativ hohen R-Zacken rechtspräkordial (V1-V3). 

Abb.: 72-jähriger Patient mit einem linksposterioren Faszikelblock, einem kompletten Rechtsschenkelblock  und einem verlängerten PQ-Intervall (so genannter inkompletter trifaszikulärer Block). 

Der linksposteriore Faszikelblock ist selten. Möglicherweis deshalb, weil diese Region von mehreren Koronararterien perfundiert wird. Prognose bestimmend ist die zugrunde liegende kardiale Erkrankung. 

Von einem bifaszikulären Block wird gesprochen, wenn zusätzlich zu einem Rechtsschenkelblock eine Leitungsstörung im His-Bündel (mit AV-Block I. Grades) oder ein linksanteriorer bzw. ein linksposteriorer Faszikelblock vorliegen. 

Oft liegen ein fortgeschrittenes Alter und strukturelle Herzerkrankungen vor. Ein Voranschreiten zu einem kompletten Block ist eher selten. Treten Synkopen auf, sollte daran gedacht werden, dass diese nicht unbedingt durch eine intermittierend auftretende komplette Blockierung, sondern auch durch ventrikuläre Tachyarrhythmien bedingt sein kann. Eine sorgfältige Aufarbeitung des kardialen Status ist notwendig.

Von einem inkompletten trifaszikulären Block wird gesprochen, wenn zusätzlich zu einem Rechtsschenkelblock und einem Faszikelblock ein AV-Block I. Grades (mit Verzögerung im Bereich des His-Bündels) vorliegt. Bei einem kompletten trifaszikulären Block (Block des rechten Tawara-Schenkels und Block des linksanterioren und linksposterioren Faszikels) imponiert im EKG das Bild eines AV-Block III. Grades. 

Abb.: 88-jähriger Patient. Inkompletter trifaszikulärer Block (RSB, LAH und AV-Block I. Grades). Die Dauer des PQ-Intervalls beträgt 380 ms. Dieses sehr lange Intervall spricht für eine infrahissäre Leitungsstörung im verbleibendem Schenkel. Bei der His-Bündel-Elektrokardiographie ergab sich ein verlängertes HV-Intervall von 95 ms. Es wurde ein Schrittmacher implantiert. 

Siehe bifaszikulärer Block. 

• Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part III: intraventricular conduction disturbances. Circulation 2009;119:e235-e240
• Elizari MV, Acunzo RS, Ferreiro M. Hemiblocks Revisited.Circulation. 2007;115:1154-1163,